<豊富温泉でアトピーを治しながら学ぶ小中高校・大学 説明会 in 東京>参加申し込み

※複数で参加される場合は、代表者の方がご記入ください。

いずれの説明を主にお聞きになりたいか、お選びください
  • 豊富町教育委員会(小中高校)
  • 稚内北星学園大学
※は必須入力項目となります。
氏名(漢字)※ 姓: 名:
ふりがな(ひらがな)※ 姓:
名:
年齢
郵便番号
住所(自宅)※
電話番号
(自宅あるいは携帯電話)※
メールアドレス
参加人数
参加される方の現在の就学・就労状況
(最もあてはまるもの)
  • 小学生、またはその保護者
  • 中学生、またはその保護者
  • 高校生、またはその保護者
  • 大学生、またはその保護者
  • 就労中
  • 無職
  • 高校教員
  • 医師、養護教諭等の医療関係者
  • その他(
特に説明を受けたい内容
(複数回答可)
  • 豊富町の湯治留学制度
  • 大学のカリキュラムや就職状況
  • 豊富町の生活環境
  • 稚内市の生活環境
  • 豊富温泉の効果
  • 大学と温泉の移動手段
  • その他(
豊富温泉での湯治の経験の有無
  • あり
  • なし
この説明会をどのように知りましたか
(複数回答可)
  • アトピーフリーコムからの案内を見て
  • ポスターまたはチラシを見て
  • 医師に勧められて
  • 学校教員に勧められて
  • ネット上で見て
  • その他(
特にコメントなどありましたらご記入ください


個人情報の取り扱いについて

 今回、ご登録いただいた個人情報は、稚内北星学園大学ならびに豊富町教育委員会において厳重に管理し、以下の利用目的に必要な範囲で利用させていただきます。

  1. 本説明会に関する情報の送付や事務的な連絡
  2. 稚内北星学園大学の入試関連情報など大学関係の情報の送付
  3. 豊富町の湯治留学制度に関する情報の送付

 また、取得いたしました個人情報を加工して、個人を特定できない状態としたうえで、統計的なデータや情報として、広報などに利用することがあります。

※稚内北星学園大学ならびに豊富町教育委員会は、法令で定められている場合を除き、個人情報をご本人の承諾なしに第三者に提供・開示することはありません。