オープンキャンパスのお申し込み

日程  8月1日(日)
氏名(漢字) 姓: 名:
ふりがな(ひらがな) 姓: 名:
性別 女   
年齢
保護者の方のお名前
(漢字)
姓: 名:
高校(学校)名
学年など 高校3年生
高校2年生
高校1年生
既に卒業している
文部科学省資格検定
高校教員
高等専門学校(学年をお書きください):
上記以外(具体的にお書きください):
郵便番号
(自宅)
住所
(自宅)
電話番号
(自宅)
メールアドレス
(もしあれば)

<以下、稚内市外から参加の方のみご記入ください>

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JR
バス
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